Ciudad:*
Fecha:
Cédula Ciudadania:*
Nombres:*
Apellido Paterno:*
Apellido Materno:*
Pasaporte:*
RUC:*
Razón Social:*
Rep. Legal (Apellido Paterno):*
Rep. Legal (Apellido Materno):*
Rep. Legal (Nombres):*
Rep. Legal (C.I. / Pasaporte):*
Calle:*
Número:*
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Barrio / Sector:*
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Teléfono 2:
Celular:
Correo Electrónico:
Producto o Servicio en Cuestión:*
Monto del Reclamo:
Valor en letras:
Número de cuenta o de operación:
Descripción:
Oficina donde ocurrieron los hechos:*
Fecha en la que ocurrieron los hechos:
Solicitud concreta:
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