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Ciudad
Ingrese la ciudad en la que está presentando el reclamo / queja
Fecha(día/mes/año)
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Persona Natural
Ingrese Cédula Ciudadanía / Pasaporte (extranjero), el apellido paterno, apellido materno, nombres de la persona que presenta el reclamo/ queja
Persona Juridica
Ingrese El número del RUC, la Razón Social, y los datos del Representante Legal. (Apellido paterno, apellido materno, nombres y número cédula de Ciudadanía / pasaporte del Representante Legal)
Dirección domiciliaria y Contactos
Ingrese la calle, Número de casa, Intersección, Barrio/Sector.
Lugar de Referencia
Ingrese un lugar de referencia que facilite la ubicación de su domicilio.
Teléfonos convencionales, teléfono celular y correo electrónico
Ingrese los números de teléfonos solicitados (al menos uno es obligatorio) y el correo electrónico.
Identificación del Reclamo o Queja
Seleccione el producto o servicio sobre el cual presenta su reclamo o queja.
Monto del reclamo
Valor en números US $: Ingrese el valor en números.
Valor en letras
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